2020年6月17日，默沙东公司重磅官宣，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准KEYTRUDA第二项“不限癌种”的新适应症上市。用于治疗具有高组织肿瘤突变负荷（TMB-H）≥10个突变/兆碱基（使用FDA指定的检测）的无法切除或转移性实体瘤的成年和儿科患者。并且这些患者在先前的治疗后已有进展，已经没有令人满意的替代治疗选择。NJ4帝国网站管理系统
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Keytruda第二个不区分癌种的适应症-TMB-H
此次获批是Keytruda的第二个不限癌种的适应症。
首次获批是在2017年5月被批准用于无论肿瘤来源，微卫星不稳定性高（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的实体肿瘤患者，成为全球首个不区分肿瘤来源的免疫药物，开创了广谱抗癌新时代！NJ4帝国网站管理系统
然而MSI-H只是携带TMB患者的一小部分，除了结直肠癌和子宫内膜癌以外，其它癌症类型中出现MSI-H的比例并不高，因此使用MSI-H对患者进行筛选，能够影响到的患者人数并不多，因此，此次TMB作为分子标记物获批，意味着广谱抗癌范围再次扩大，将有更多的患者可以获益。NJ4帝国网站管理系统
此次获批是基于2期KEYNOTE-158试验的结果，在这项多中心，多队列，非随机，开放标签试验中，指定FoundationOneCDx检测，确定TMB（肿瘤突变负荷状态），其中10 Mut / Mb被用作TMB高状态的阈值。755例可评估的患者中，120例（15.9％）是TMB高的患者。在这120例患者中，有15例（12.5％）是微卫星不稳定性高（MSI-H）。每3周以200 mg的剂量服用Keytruda，持续35个周，直到疾病进展，不耐受或医生终止为止。
TMB高肿瘤的人对Keytruda的反应率比其他人高。
免疫检查点抑制剂虽然被誉为“抗癌神钥”，但却只对20%左右的肿瘤患者起效，也就是说，有4/5的患者可能会不起作用，白花钱，还贻误宝贵的治疗时机。我们手握特效药，却缺少有效的筛选患者的方法。NJ4帝国网站管理系统
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目前，学术界已经开发出众多的预测标志物，比如这次FDA优先审批的TMB，以及PD-L1表达、MSI、dMMR、TIL、甚至肠道菌群分析等，今天无癌家园医学部为大家详细解析各个标志物，希望能够帮助患者节约时间和金钱。NJ4帝国网站管理系统
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TMB，全称是“肿瘤基因突变负荷”，tumor mutational burden。说白了，就是看看病人肿瘤组织中到底有多少个基因突变。肿瘤组织中突变的基因越多，就越有可能产生更多的异常的蛋白质；这些异常的蛋白质，就越有可能被免疫系统识破，从而激活人体的抗癌免疫反应，因此对肿瘤免疫治疗的疗效就越好。
Foundation Medicine的科学家曾研究过1638例测过TMB的病友，其中151例接受过PD-1抑制剂治疗。这151患者，按照TMB分成高、中、低三组，TMB高的人群，相比于另外两组（TMB低或中等）的病人，有效率（58% VS 20%）、无疾病进展生存期（12.8个月 vs 3.3个月）、总生存期（未达到 vs 16.3个月），均明显提高，甚至倍增。NJ4帝国网站管理系统
当然，我们不可能把人体癌细胞的2万多个基因组全部测一遍，耗时耗力更耗钱。
研究人员发现，只要对人体2万多个基因中的数百个有代表性的基因，做一下深入分析，相当于抽样调查了，就可以大致反应总体的情况了。因此，目前国内外的基因检测公司基本采用的都是各自设计出来的数百个基因的一个套装，把这数百个基因恰好可以用来指导靶向药的选择，又可以用来作为抽样调查的标本，从而推算出来病人TMB的高低，每百万个碱基所含有的突变个数来度量。
但是这也出现了一个很大的问题，不同厂家开发的分子测试挑选的基因不一样，因此哪一组基因组合能够最好地反映癌细胞基因组的TMB无法确定，并且由于每个公司各自设计的检测基因数量种类都不一样，因此，TMB-H的阈值也无法确定，举个例子，同一个肿瘤患者在A公司检测的TMB值低，提示无法获益于免疫治疗，但是在B公司检测的TMB值却非常高，给临床医生判断免疫治疗方案造成很大困扰。
Keytruda此次获批，使用的是Foundation Medicine公司开发的Foundation ONE CDx分子测试，这一测试对经过证实与癌症治疗密切相关，有获批或在研药物的324个基因中出现的变异进行了超深度的NGS检测，将TMB-H定义为每百万个碱基对中出现基因突变数目大于10个（>10/megabase）。
因此，Foundation ONE CDx分子测试的TMB检测手段和TMB-H的标准将会成为其它医药公司开发基于TMB的治疗手段的重要的标杆！NJ4帝国网站管理系统
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MSI （microsatellite instability）是微卫星不稳定，MMR（mismatch repair）是指基因错配修复功能。人类错配修复基因（MMR基因）经转录翻译后可表达相应的错配修复蛋白，如果任一MMR蛋白表达缺失可造成细胞的错配修复功能缺陷，则对DNA复制过程中的碱基错配丧失修复功能而造成累积，导致微卫星不稳定（MSI）的发生，约15% 的结直肠癌是经由MSI途径引发的。MSI分为高度不稳定（MSI-H）、低度不稳定（MSI-L）和稳定（MS-S）；MMR分为错配修复功能缺陷（dMMR）和错配修复功能完整（pMMR）。dMMR等同于微卫星高度不稳定（MSI-H）， pMMR则等同于微卫星低度不稳定（MSI-L）或微卫星稳定（MSS）。NJ4帝国网站管理系统
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那么MSI与TMB应该检测哪个呢？NJ4帝国网站管理系统
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MSI可以理解为TMB的一种子集。几乎所有MSI高度不稳定的病人，TMB都是高的；但是反过来，TMB高的病人，并不一定都是MSI不稳定的，还有相当一部分病人是MSI稳定型的。也就是说如果某病友MSI高度不稳定，那么就够了，不用再去测TMB，因为97%都是高的。但是，反过来，只有16%的TMB高的病友，MSI是高度不稳定的——因此，对于不少癌种，如果单独只测MSI，很可能结果是阴性的；但是，这些病友其实TMB是高的，是可以用PD-1抑制剂的，如果不测TMB，这部分病友就漏掉了宝贵的机会。NJ4帝国网站管理系统
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和TMB相似，不同肿瘤表现为MSI-H/dMMR的比例是有差异的。来自美国纪念斯隆凯特林癌症中心的一个LBA（Late Breaking Abstract）的报告显示，采用二代测序的方法对来自>50个瘤种的>15,000个肿瘤标本进行微卫星的检测，结果发现，MSI-H肿瘤比例最高的是小肠肿瘤 （25%，14/57）、子宫内膜癌（16%，86/525）、结直肠癌（14%，115/826）和胃癌（6%，13/211）。这个研究还发现在肾上腺皮质肿瘤中，MSI-H/MSI-I的肿瘤占40%（18/44），这是以前没发现过的。NJ4帝国网站管理系统
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因此小肠癌、子宫内膜癌、结直肠癌和胃癌患者尤其需要检测MSI。NJ4帝国网站管理系统
附：各类癌症MSI-H比例NJ4帝国网站管理系统
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PD-L1表达是最早被发现的，也是FDA批准用于预测免疫检查点抑制剂药物疗效的生物标志物之一。
PD-L1的检测是基于细胞蛋白水平的检测，采用免疫组化方法作为主临床试验中的主要试验方法。免疫组化是检测蛋白表达的经典手法，其操作原理是在手术或穿刺后取得的肿瘤组织，通过特异性抗体着色后由病理医师镜下观察根据着色深浅来评价表达情况。
TMB高低和PD-L1表达没啥关系。PD-L1低的，不要灰心可以再测一下TMB；TMB低的，不要灰心，可以再测一下PD-L1；这两个检测只要有一个有好消息，都是可以酌情考虑接受PD-1抑制剂治疗的NJ4帝国网站管理系统
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肿瘤的炎性状态为biomarker探索带来启示。已有相关报道，免疫治疗的效果和肿瘤是否被免疫细胞浸润有关，若是肿瘤中无肿瘤浸润T细胞，PD-1抑制剂将毫无用武之地。所以，肿瘤组织中有丰富的T细胞，那它对免疫疗法的响应较高。T细胞炎性基因表达谱GEP可作为T细胞炎性肿瘤微环境(TME）的炎性Biomarker。
PD-L1和GEP都是指示TME的炎性生物标志物，而TMB和MSI-H是由体细胞肿瘤突变产生的肿瘤抗原性的间接评价指标。然而，这两类生物标志物之间的关系尚未得到很好的描述。
NLR是指血常规中性粒细胞与其它淋巴细胞计数的比值，它是全身性炎症的标志物，并且与各种癌症患者的临床收益相关。
2017年5月，Keytruda成为全球首个不区分肿瘤来源的免疫药物；
2018年，Vitrakvi获批上市，成为全球首款不限癌种的广谱靶向药，用于NTRK融合的实体瘤患者；
2019年，Rozlytrek获批上市，成为全球第三款不区分肿瘤来源的广谱抗癌药。
目前，K药已经获得了FDA批准的20种适应症，还有1200项试验正在研究KEYTRUDA在不同癌症的治疗效果，不断优化治疗方案，同时探索几种不同的生物标志物对免疫治疗的指导意义，我们期待这一不限癌种的适应症能够顺利获批，也希望科学家能尽快筛选出更具指导意义的免疫治疗生物标志物，让更多的人群能够获益。
